Obezitenin sınıflandırılmasında en yaygın kullanılan öçlük beden kitle indeksidir. Beden kitle indeksi, kilogram olarak ağırlığın, metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle elde edilir. Örneğin 1.70 m boyunda ve 65 kg ağrılığında bir insanın beden kitle indeksi 65 ÷ (1.7²) = 22.5 kg/m² olarak hesaplanır.

Tıbbi sınıflamada beden kitle indeksi 18,5 kg/m²’nin altında olanlar zayıf, 18.5 – 25 kg/m² arasında olanlar normal kilolu, 25 – 30 kg/m² arasında olanlar fazla kilolu, 30 – 40 kg/m² arasında olanlar obez, 40 kg/m²’nin üzerinde olanlar ise morbid obez olarak adlandırılır. Obezite aynı zamanda:

derece (beden kitle indeksi 30 – 35 kg/m² arasında)

derece (beden kitle indeksi 35 – 40 kg/m² arasında)

derece (beden kitle indeksi 40 kg/m² nin üstünde) olarak da sınıflandırılmaktadır.

Yağ dokusunun vücudun neresinde toplandığı da oldukça önemlidir. Göbek çevresinde biriken yağın, basen ve kalçalarda birikenden daha tehlikeli olduğu kabul ediliyor. Bu nedenle, elma tipi şişman hastaların armut tipi şişman hastalara oranla özellikle kalp hastalıklarına yakalanma riski daha fazladır.

Ancak belirtilmesi gereken önemli bir nokta var. Morbid obezite bir kez ortaya çıktıktan sonra sadece diyet ve sporla tedavisi mümkün değildir. Bilimsel çalışmalar morbid obez hastaların diyet ve sporla kilo verebilseler bile, büyük çoğunluğunun ne yazık ki kalıcı olarak zayıflayamadığını ve verilen kiloların tekrar alındığını ortaya koymaktadır. Şu an günümüzde morbid obezite tedavisinde etkin olduğu ispatlanmış herhangi bir ilaç tedavisi de bulunmamaktadır.

Hayat tarzı ve beslenme alışkanlıkları değişikliklerine, başka bir deyişle uygun diyet ve spora rağmen zayıflayamayan morbid obez hastalarında obezitenin cerrahi tedavisi gündeme geliyor.

Morbid obezite ameliyatlarından hangi hastaların yarar göreceği, bu ameliyatların kimlere yapılması ve yapılmaması gerektiği bilimsel olarak net bir şekilde ortaya konulmuştur. Vücut kitle indeksi 40 kg/m²’nin üzerinde olan hastalar en uygun hasta grubunu oluşturur. Bunun dışında vücut kitle indeksi 35-40 kg/m² arasında olan ve obezitenin yol açtığı hastalıklara sahip olanlar da obezite cerrahisinden önemli ölçüde fayda görürler. Ciddi cerrahi işlemler olan morbid obezite ameliyatlarının yapılması için hastaların daha önce diyet yapmayı denemiş olması da bizim tarafımızdan istenmektedir. Tabi ki ameliyat adayı olan hastanın ruhsal açıdan iyi durumda olması, ameliyattan sonra kurallara uyabilecek sosyal ve ruhsal iyilik hali ve bu ameliyat için motive olmuş olması da istediğimiz özelliklerdir.

Bu ameliyatların birer estetik ameliyat olmadığı, az da olsa risk taşıyan ve bir kısmı geri dönüşümsüz ciddi cerrahi işlemler olduğu bilinmelidir. Hastalarımız mutlaka kendi özel durumlarının bilimsel kriterlerle doğru bir şekilde değerlendirildiğinden emin olmalıdırlar.

Morbid obezite tedavisinde ne tür ameliyat tipleri kullanılmaktadır?

Morbid obezitenin cerrahi tedavisinde yapılan ameliyatları (Bariatrik ameliyatlar) başlıca iki çeşide ayırabiliriz: 1) Kısıtlayıcı ameliyatlar, 2) Hem kısıtlayıcı, hem de besin maddelerinin emilimini engelleyen ameliyatlar. Kısıtlayıcı ameliyatlar hastanın tükettiği besin miktarını azaltmayı hedeflerken, emilimi engelleyen ameliyatlar ile tüketilen besin maddelerinin emilmesi azaltılarak kilo kaybı amaçlanır. Bu ameliyatların tamamı laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılmaktadır.

Obezite tedavisinde ameliyatsız olarak endoskopi ile yemek borusundan geçirilerek mideye yerleştirilen mide balonu yöntemi de bulunmaktadır. Ancak bu yöntem ile kilo kaybı cerrahi yöntemlere göre daha az olmaktadır ve balon çıkartıldığında hemen her zaman hastalar eski kilolarına geri dönerler.

Günümüzde en sık kullanılan kısıtlayıcı ameliyatlar mide kelepçesi olarak bilinen laparoskopik mide bandı ve tüp mide ameliyatı olarak bilinen sleeve gastrektomi ameliyatıdır. Laparoskopik mide bandı ameliyatında midenin etrafına şişirilerek ayarlanabilir bir protez yerleştirilir ve karın duvarında cilt altına yerleştirilen bir hazne yardımı ile bu protezin basıncı ayarlanır. Bu ameliyatta amaç midenin alabileceği hacmin azaltılmasıdır. Yabancı bir cisim kullanılması ve hastanın bazen sık aralıklarla doktora başvurarak band şişkinliğinin ayarlatmasını gerektirmesi önemli dezavantajlarıdır. Kullanılan banda bağlı olarak bazıları hayati olabilen yan etkiler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu ameliyatın kullanımı tüm dünyada giderek azalmaktadır. Ben kişisel olarak bu yöntemi uygulamıyorum.

Laparoskopik tüp mide ameliyatı son dönemde cerrahlar arasında popülerlik kazandı. Bu ameliyatta amaç midenin fundus ve korpus adını verdiğimiz geniş kesiminin çıkartılarak tüm midenin ince bir tüp haline getirilmesidir. Böylece hasta ameliyat öncesine göre çok daha az besin maddesi tüketebilecek hale gelir. En önemli avantajlarından birisi, midenin çıkartılan kısmından salgılanan açlık hormonu (Ghrelin) düzeylerinin azalmasıdır. Açlık hormonunun azalması ile hasta ameliyat sonrasında çok daha erken doygunluk hissetmeye başlar. Bu da tüp mide ameliyatından sonra besin alımının azalmasına katkıda bulunan önemli bir faktördür. Laparoskopik tüp mide ameliyatının önemli bir diğer avantajı anatomik olarak mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozmamasıdır. Üstelik aşırı obez hastalarda daha sonra gerekirse emilim engelleyici ameliyatların eklenmesine izin verir.

En yaygın kullanılan emilim engelleyici ameliyat gastrik bypas (Roux-en-Y baypas ve mini gastrik baypas) ameliyatıdır. Bunun dışında biliyopankreatik diversiyon ve duodenal switch (değiştirme) ameliyatı da yapılmaktadır. Emilimi engelleyen ameliyatların hepsinin temel mantığı hem besin tüketimini kısıtlamak, hem de tüketilen besin maddelerinin emilimini engellemek için ince bağırsağın aktif olarak kullanılan, yani içinden yiyecek geçen ve emilim yapılan miktarını azaltmaktır. Bu ameliyatların çeşitli farklı uygulamaları olabilmektedir. Tüm emilimi engelleyici ameliyatlar mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozarak anatomiyi değiştirir ve teknik olarak kompleks ameliyatlardır. Emilim bozucu ameliyatlardan sonra genellikle hastanın uzun süreli vitamin ve eser element desteği kullanması gerekmektedir.

Hastanın obezite ameliyatına ihtiyaç duyup duymadığı ve hangi ameliyatın en uygun seçenek olduğu bu ameliyatlarda uzmanlaşmış bir Genel Cerrah ve bir Endokrinoloji uzmanı tarafından ayrıntılı bir şekilde incelenerek karar verilmelidir. Bariatrik cerrahi geçiren morbid obez hastalarda uzun dönemli takiplerde obezitenin yol açtığı sorunlar önemli oranda ortadan kalkmaktadır. Şekil 1 ve 2’de kadın ve erkek hastalarda obeziteye bağlı sağlık sorunlarındaki düzelme oranları gösterilmiştir.

Net bir yaş sınırından bahsetmek çok doğru değil. Hastanın kronolojik yaşından çok, fizyolojik yaşı, altta yatan hastalıkları ve genel anestezi ile ameliyatın doğurabileceği riskler düşünülerek her hasta için ayrı karar vermek gerekiyor. Ancak genel olarak bu ameliyatları 65 yaşın üzerindeki hastalarda çok sık yapmıyoruz.

Kesinlikle hayır. Altta yatan hormonal bir hastalığı olan ya da hormonal bir tedavi sırasında kilo alarak obez hale gelenlerde bu ameliyatın yapılması, istisnai durumlar haricinde, çok uygun değil. Zaten biz hastalarımıza bu ameliyatı yapmadan önce, mutlaka endokrinolojik bir değerlendirme yaparak altta yatan hormonal bir bozukluk olmadığından emin olmak istiyoruz.